Knocking Documentary - Testemunhas de Jeová - " Batendo na Porta "

Knocking Documentary

Knocking Documentary Trailer Jehovah's witnesses

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Knocking documentary PBS Jehovahs Witnesses

O Knocking (Batendo na Porta), é um documentário criado nos USA em 2006.

Knocking faz um análise através de um olhar imparcial, interno, de como as Testemunhas de Jeová enfrentaram a sociedade, além de bater de porta em porta. Este documentário não foi produzido pelas Testemunhas de Jeová, mas conta fatos importantes de sua história, de um ponto de vista crítico, porém imparcial.


Dirigido por Joel P. Engardio e Tom Shepard que focam nas liberdades civis conquistadas pelas Testemunhas de Jeová. O diretor do filme conta que sua mãe é uma Testemunha de Jeová.

Este documentário foi baseado primeiramente em histórias de três Testemunhas de Jeová, e como suas vidas ilustram três ensinos fundamentais das Testemunhas de Jeová, que afetaram a sociedade de maneira surpreendente:

Recusa das Testemunhas a:

1-Práticas de Serviço Militar;

2-Transfusões de Sangue e

3-Saudação à Bandeira.

Knocking ganhou a concessão do juri como melhor documentário no Festival de filmes de 2006, em Dallas, EUA, e a concessão da assistência para o melhor documentário de 2006 em Indianápolis no Festival internacional de Filmes.

Foi Apresentado em festivais de filmes dentro Trenton, New-jersey; Flint, Michigan; Cleveland, Ohio; Reno, Nevada; Lansing, Michigan.

Knocking será transmitido na série de PBS na temporada 2006-07.

História

Lillian Gobitas: Como uma menina na Pensilvânia, EUA e milhares de outras crianças Testemunhas de Jeová recusaram saudar a bandeira dos Estados Unidos, levantando a uma controvérsia que levou a Suprema Corte dos Estados Unidos em 14 de junho de 1943 a decidir que a saudação obrigatória à bandeira era incoerente com a garantia da liberdade concedida pela própria constituição daquela nação.

Joseph Kempler: Um Judeu que converteu-se à fé das Testemunhas de Jeová após ter observado sua integridade dentro campos de concentração Nazi durante a segunda guerra mundial.

Seth Thomas: Uma Testemunha de Jeová de 23 anos, que apesar do riscos e da oposição de sua família não Testemunha, recusou transfusões de sangue durante uma cirurgia de transplante de fígado. Quando o tratamento foi rejeitado inicialmente pelo centro médico da universidade de Baylor de Texas, cirurgiões no Condado-USC Center University, Centro Médico de Los Angeles, no hospital da Universidade da Califórnia em Los Angeles concordaram em executar a operação, acreditando que essa pesquisa na medicina é necessário e deve ser explorado.

Lutando pelo seu direito de viver e de adorar porque assim escolheram, as Testemunhas de Jeová ganharam muitas vitórias legais que protegeram liberdades civis e a liberdade de escolha para todos os americanos e milhões em muitos outros países.

Recusando transfusões de sangue, mas insistindo no melhor cuidado médico disponível, elas arriscaram suas vidas na busca de novas alternativas médicas ^ usadas agora em todos os tipos de pacientes.

Resistindo Hitler e seu exército Nazi, as Testemunhas de Jeová na Alemanha aos milhares foram encarceradas em campos de concentração durante o Holocausto.

Knocking (Batendo na Porta), conta uma história cheia de dimensão : controvérsia, criticismo, integridade, inspiração.


=={{Links Externos}}==
*{{en}} - [http://www.knocking.org Site Oficial]
*{{en}} - [http://www.itvs.org/search/at aglance.htm?showID=1040 Serviço Independente de Televisão]
*{{en}} - [http://www.pbs.org em PBS lente independente]
*{{en}} - [http://www.filmarts.org/servi ces.php?function=sponsoredproj &projects=fr#sp56 Fundação Filme de Artes]
*{{en}} - [http://clevelandfilm.org/film s/details/index.php?films=deta il&film_detail_ID=30 Sumário- Sociedade de Filmes de Cleveland]
*{{en}} - [http://www.clevelandjewishnew s.com/articles/2006/03/17/feat ures/arts/barts0317.txt Bastidores com Howard Shack], de [http://www.JewishNews.com JewishNews.com]

http://pt.wikipedia.org/wiki/Knocking
http://en.wikipedia.org/wiki/Knocking_%28documentary%29

Hospital de Clínicas realiza equipamento inédito para cirurgia de transplante de fígado

O Hospital de Clínicas vai utilizar pela primeira vez um equipamento que permite reduzir a necessidade de transfusão sangüínea durante cirurgias de transplante de fígado, principal empecilho enfrentado pelos médicos nesse tipo de cirurgia. O procedimento, inédito no país, vai usar o equipamento chamado TissueLink, cuja principal função é realizar, ao mesmo tempo, o corte do fígado do doador com a selagem dos vasos sangüíneos.

O equipamento, que custa R$ 9,5 mil, está sendo doado pela BMR Medical, com sede em Curitiba e com atuação em todo território nacional, para o transplante de fígado de um paciente que será operado neste sábado pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

O diretor da BMR Medical, Rafael Martinelli de Oliveira, afirma que o novo equipamento, fabricado pela empresa americana Asher Medical e já aprovado pela Anvisa no Brasil, diminui o sangramento e reduz a necessidade da realização de várias transfusões de sangue. “Não existia, até o momento, um único equipamento que fazia o corte e a coagulação de maneira eficiente. Até então, o cirurgião precisava de três a quatro dispositivos ao mesmo tempo para fazer o mesmo trabalho de um só aparelho”, descreve ele.

Em muitos casos, é possível ainda dispensar a transfusão de sangue, o que reduz consideravelmente os riscos ao paciente, custos do procedimento, tempo da cirurgia e de internação hospitalar. “Esse método é importante especialmente para os pacientes que são adeptos de Testemunha de Jeová que não permitem em nenhuma hipótese a transfusão de sangue”, ressalta Oliveira.

O cirurgião Julio Cezar Uili Coelho, PhD., do Hospital de Clínicas da UFPR, fará a primeira operação com esse aparelho, que será utilizado para a retirada do órgão doador. O procedimento, que será o primeiro no país com este dispositivo, representa um avanço na história da cirurgia hepática no Paraná e no Brasil. “Pacientes com restrição à transfusão sanguínea poderão contar com uma nova tecnologia, comprovada mundialmente como uma excelente opção em cirurgias que envolvam órgãos sólidos”, afirma.

Novo método de cirurgia sem sangue chega na Região Sul

Saúde - 20/09 - 09h02min
Criciúma - O Hospital São José em busca de seu aperfeiçoamento e melhorias na sua tecnologia, visando, além do atendimento mais humano e de qualidade, está adquirindo um equipamento de recuperação de sangue. Como já se sabe nas cirurgias, principalmente nas de grande porte, como a cirurgia cardíaca, ocorre uma grande perda de sangue e necessidade de transfusões. Para isso, atualmente existe uma máquina italiana chamada Cell Saver, ou seja, “Salvadora de Células”. Ela suga todo o sangue perdido durante uma cirurgia, separa suas impurezas e o prepara para ser administrado ao paciente. Isso significa que o paciente pode ter todo o seu sangue recuperado. Desta forma não existe a possibilidade de riscos das transfusões e se respeita a ideologia de todas as crenças.

Neste mês de agosto, a equipe de Cirurgia Cardíaca do Hospital São José, realizou uma cirurgia na instituição, utilizando este novo equipamento, cuja a cirurgia teve duração de oito horas. Segundo o médico e responsável pelas Cirurgias Cardíacas, Ricardo Choma, o paciente não precisou de nenhuma bolsa de hemáceas. “Sem a máquina haveria a perda de 1000 mililitros de sangue, com a necessidade de transfundirmos três ou quatro bolsas de sangue. Os resultados da cirurgia sem a necessidade de transfusões são fantásticos, com menor tempo de internação e riscos”, ressaltou o cirurgião cardíaco.

Nesta linha de tratamento o grupo está desenvolvendo o CM&CSS (Centro Médico e Cirurgia Sem Sangue), que é um hospital com pensamento e procedimentos voltados a terapia médica sem utilização de sangue e seus derivados. Em primeiro encontro, o CM&CSS, apresentou para a equipe de cirurgia do Hospital, material científico para embasamento deste trabalho. Todo o processo é apoiado pela COLI (Comissão de Ligação com Hospitais para Testemunhas de Jeová). “Recebemos todo o material científico e estamos implantado as rotinas com um grupo composto por médicos, bioquímicos, fisioterapeutas, psicólogos, enfermeiras, técnicos de enfermagem . Neste protocolo de implantação, consta a aquisição de equipamentos, mudanças de rotinas, utilização de medicação especial e principalmente na conscientização de que é possível realizar cirurgias sem utilização de sangue. Neste ponto o Cell Saver é fundamental”, conclui Choma.

(Maíra Rabassa)

Programa para pacientes Testemunhas de Jeova reduz o uso total do sangue

09.20.06, 12:00 AM ET

WEDNESDAY, Sept. 20 (HealthDay News) -- A transfusion-free surgical program developed for Jehovah's Witness patients reduced the use of blood products in other patients, according to a new study.

The University of Southern California (USC) developed a transfusion-free program for Jehovah's Witnesses undergoing liver transplantation in January 2000.

For this study, published in the September issue of the Archives of Surgery, researchers from the INTEGRIS Baptist Medical Center in Oklahoma City, Okla., and colleagues analyzed the medical records of 272 non-Jehovah's Witness patients who were undergoing liver transplantations at USC.

Compared with the patients who had surgery before the transfusion-free program was developed, those who had surgery after the program's initiation were significantly less likely to receive certain types of blood transfusions.

Scores on the model of end-stage liver disease (MELD) test were significantly higher in the patients having surgery after the program was developed. The MELD score describes the survival probability in people with liver disease, with higher scores indicating sicker patients.

"The development of a transfusion-free surgical program for Jehovah's Witness patients has had a positive impact on reducing the overall blood use in non-Jehovah's Witness patients," the authors noted.

According to the authors, the program decreases some of the complications of transfusions, such as transmission of unknown pathogens, and also helps to preserve blood bank resources, which reduces the overall cost of the procedure.

More information

The National Institutes of Health have more on blood transfusion. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/bloodtransfusionanddonation.html

NO BLOOD : Sem Sangue - A Medicina Aceita o desafio.

Em anos recentes, a ciência médica desenvolveu alternativas seguras, eficazes do (nonblood ) Tratamentos sem trasnfusoes de Sangue. em praticametne cada especialidade da medicina. Um padrão melhorado do cuidado para todos os pacientes se tornou assim possível. Veja no video porque alguns principais peritos convidam a medicina a um novo padrão de cuidado da saúde.

Línguas disponíveis: Inglês
Video de Meio - hora.

http://www.jw-media.org/edu_videos/vcnb_e.htm

QUESTÕES CONSTITUCIONAIS E LEGAIS REFERENTES A TRATAMENTOS MÉDICOS E AS TJ

BIOÉTICA E DIREITO

Valderez Bosso

É cediço por todos, sobre a polêmica existente no fato das Testemunhas de Jeová, recusarem-se a transfusões de sangue em tratamentos médicos/cirúrgicos, por motivos de convicção religiosa.Justificam tal conduta, principalmente, com o Livro de Levítico em seu capítulo 17 e versículo 10, bem como, o Livro de Atos no seu capítulo 15 e versículo 20, nos quais, Jeová Deus, desaconselha o uso de sangue, e ainda prelecionam, que o sangue pertence a Ele.Deve-se ter ainda, que esta decisão tem para as Testemunhas de Jeová, a mesma importância que o adultério, a idolatria e a imoralidade sexual. Defendem também, a abstenção à participação político-administrativa governamental, não votam nem são votados em cargos políticos, não prestam homenagem aos símbolos nacionais, recusam-se, inclusive, servir às Forças Armadas.Muitas perguntas surgem decorrentes de tal assunto, como por exemplo:

Continue lendo no excelente Blog Criado pela Advogada Valderez Bosso:

http://advogada-valderezbosso.blogspot.com/2006/08/questes-constitucionais-e-legais.html

Advogada formada pela Faculdade de Direito Padre Anchieta de Jundiaí/SP. Pós-Graduanda em Direito Processual Civil pelo CEU - Centro de Extensão Universitário de São Paulo/SP. Membro da Comissão de Bioética, Biodireito e Biotecnologia da OAB/SP.

TJ - Testemunhas de Jeová - boas pessoas - JW

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TJ - Reportagem feita por um Grande Canal de noticias sobre as Testemunhas de Jeová, em Nova Iorque.. . JW

Transfusão de Sangue em Testemunhas de Jeová

José Roberto Goldim

Alegar um impedimento religioso para a realização de um ato médico é bastante mais frequente do que se imagina. Muitas vezes os pacientes ou seus familiares ficam constrangidos de utilizarem um referencial religioso para orientar a sua tomada de decisão. Algumas denominações religiosas, como, por exemplo, Ciência Cristã e Testemunhas de Jeová, são conhecidas por seus seguidores imporem restrições desta ordem a algumas formas de tratamento.

A questão que envolve a indicação médica de transfusão de sangue em pacientes Testemunha de Jeová é das mais polêmicas e conhecidas. Esta situação envolve um confronto entre um dado objetivo com uma crença, entre um benefício médico e o exercício da autonomia do paciente.

A base religiosa que os Testemunhas de Jeová alegam para não permitirem ser transfundidos é obtida em alguns textos contidos na Bíblia.

No livro do Gênesis (9:3-4) está escrito:

"Todo animal movente que está vivo pode servir-vos de alimento. Como no caso da vegetação verde, deveras vos dou tudo. Somente a carne com sua alma - seu sangue - não deveis comer."

No Levítico (17:10) existe outra restrição semelhante:

"Quanto qualquer homem da casa de Israel ou algum residente forasteiro que reside no vosso meio, que comer qualquer espécie de sangue, eu certamente porei minha face contra a alma que comer o sangue, e deveras o deceparei dentre seu povo."

Existe mais uma citação, ainda neste mesmo sentido nos Atos dos Apóstolos (15:19-21).

Já existe uma farta bibliografia a respeito desta questão. A maioria divide-a em duas abordagens básicas: o paciente capaz de decidir moral e legalmente e o paciente incapaz.

O paciente reconhecidamente capaz deve poder exercer a sua autonomia plenamente. Este posicionamento foi utilizado pelo Prof. Diego Gracia, da Universidade Complutense de Madrid/Espanha. O Prof. Gracia utiliza esta situação como paradigmática no exercício da autonomia do indivíduo frente a pressões sociais. O Prof. Dunn ressalta que esta é uma posição corajosa, mesmo que questionável por outras pessoas que não compartilham desta crença.

Para alguns autores, como Genival Veloso de França este posicionamento só é válido enquanto não houver risco de morte iminente associado ao estado do paciente. Nesta situação o médico estaria autorizado a transfundir o paciente, mesmo contra a sua vontade, com base no princípio da Beneficência. O argumento utilizado é o de que a vida é um bem maior, tornando a realização do ato médico um dever prima facie, sobrepujando-se ao anterior que era o de respeitar a autonomia. Este posicionamento tem respaldo, inclusive no Código de Ética Médica.

Artigo 46 - (É vedado ao médico) efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo em iminente risco de vida.

Artigo 56 - (É vedado ao médico) desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo e, caso de iminente risco de vida.

O Conselho Federal de Medicina se manifestou, em 26 de setembro de 1980, através de uma resolução no. 1021, especificamente sobre a questão da transfusão de sangue em Testemunhas de Jeová.

A Constituição Brasileira de 1988 propõe a liberdade de crença para todo cidadão. Quando a situação envolve menores de idade ou outros pacientes tidos como incapazes, como por exemplo uma pessoa acidentada inconsciente, a questão ganha outras conotações, pois o papel de proteger o paciente, apesar da vontade expressa de seus responsáveis legais pode ser ampliado. A questão que pode ser levantada no caso de adolescentes é até que ponto eles não podem ser equiparados, desde o ponto de vista estritamente moral, aos adultos, quanto a sua opção religiosa. O Estatuto da Criança e do Adolescente, em seu artigo 17, lhes dá o direito de exercerem sua liberdade de culto, garantindo igualmente o respeito a esta manifestação. Este mesmo Estatuto permite que, em caso de adoção, o menor com doze ou mais anos possa também se manifestar. Por que este consentimento também não pode ser ampliado para esta questão? Muitas vezes as equipes de saúde solicitam à Procuradoria da Infância e Adolescência que busque autorização judicial para a realização do procedimento, através da suspensão temporária do pátrio poder.

A restrição à realização de transfusões de sangue pode gerar no médico uma dificuldade em manter o vínculo adequado com o seu paciente. Ambos tem diferentes perspectivas sobre qual a melhor decisão a ser tomada, caracterizando um conflito entre a autonomia do médico e a do paciente. Uma possível alternativa de resolução deste conflito moral é a de transferir o cuidado do paciente para um médico que respeite esta restrição de procedimento.

Os seguidores desta denominação religiosa - Testemunhas de Jeová - estão muito bem organizados para auxiliarem as equipes de saúde no processo de tomada de decisão. Existem Comissões de Ligação com Hospitais, que são constituídas por pessoas que se dispõem a ir ao hospital prestar assessoria visando o melhor encaminhamento possível ao caso. A Comissão de Ligação de Hospitais dispõe de um cadastro de médicos que pode ser útil em tais situações.

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As Testemunhas de Jeová e a questão do sangue. Tatuí, SP: Torre de Vigia, 1977:4-8.
França GV. Comentários ao Código de Ética Médica. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1994:50-51, 62-63.
Dunn HP. Ethics for doctors, nurses and patients. New York: Alba House, 1994:131-132.

Artigos publicados na base PUBMED sobre Testemunhas de Jeova

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Bioética e Espiritualidade
Página de Abertura - Bioética

Texto incluído em 19/04/1998 e atualizado em 25/05/2003
(c)Goldim/1998-2003

Transfusão sanguínea: posição das Testemunhas de Jeová

Hospital Nossa Senhora do Rosário, EPE

Transfusão sanguínea: posição das Testemunhas de Jeová

Barreiro, 27 de Fevereiro de 2006 – No âmbito do projecto de acreditação que está em curso no Hospital de Nossa Senhora do Rosário, EPE, através das normas de qualidade da Joint Commission International, realizou-se, no passado dia 23 de Fevereiro, uma sessão de esclarecimento subordinada ao tema: “Transfusão Sanguínea: Posição das Testemunhas de Jeová”.

Tendo em conta os direitos dos doentes, nomeadamente o seu direito à autodeterminação e o respeito pela decisão informada, esta sessão teve como objectivo esclarecer os profissionais sobre esta temática. A sessão contou com a presença do Director dos Serviços de Informação Hospitalar para Testemunhas de Jeová, Sr. Pedro Candeias, e do responsável pelo Gabinete Jurídico da Ordem dos Médicos, Dr. Paulo Sancho. Para além de explicar os fundamentos religiosos para a recusa de transfusão sanguínea, por parte das Testemunhas de Jeová, o Sr. Pedro Candeias enumerou as alternativas médicas à transfusão sanguínea alogénica e divulgou os serviços de apoio a doentes e médicos das Testemunhas de Jeová, como as Comissões de Ligação Hospitalar, os Grupos de Visitas a Pacientes e o Serviço de Informação Hospitalar. Por seu lado, o Dr. Paulo Sancho analisou a recusa de transfusão sanguínea com fundamento religioso, de acordo com as várias linhas de orientação possíveis: princípios deontológicos, designadamente os consagrados no Código Deontológico da Ordem dos Médicos, pareceres do Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida e os preceitos constitucionais, penais e civis. Esta sessão contou com a participação de muitos profissionais, nomeadamente médicos e enfermeiros.

Data de Criação: quinta-feira, 18 de Maio de 2006 16:04

Assunto: Informação - Fonte: Desconhecido

Os desafios de ser médico.

Em 1174, Maimônides foi nomeado médico da corte no Egito e passava a maior parte do tempo no palácio. Falando sobre a volta para casa todos os dias, ele escreveu: “Faço uma refeição leve, a única em vinte e quatro horas. Daí vou atender meus pacientes, faço prescrições e oriento-os sobre como tratar a doença. Atendo um doente após outro até o anoitecer, e às vezes . . . fico tão cansado que mal consigo falar.”

SER médico sempre exigiu abnegação. Mas hoje a prática médica é afetada por rápidas mudanças sociais. A carga horária dos médicos atualmente pode ser tão exaustiva quanto a de Maimônides. Mas será que eles são tão respeitados como antigamente? Veremos a seguir como a nova realidade social afetou a vida do médico e a relação médico–paciente.

Mudanças na relação médico–paciente

Alguns ainda se lembram do tempo em que o médico carregava todos os remédios numa maleta. Assim como hoje, o conceito que as pessoas tinham sobre os médicos variava muito. Mas a maioria deles era muito respeitada pela sua perícia, tinha uma posição social prestigiada e era admirada pela sua ética. Ao mesmo tempo, porém, os médicos podiam ser criticados por seus honorários, por suas falhas ou por sua aparente insensibilidade.

Apesar de tudo, grande parte desses profissionais encontrava satisfação em ajudar várias gerações de uma mesma família. Eles davam atendimento em domicílio e, em regiões rurais, às vezes tomavam uma refeição com a família ou até mesmo pernoitavam quando faziam um parto. Muitos deles manipulavam o remédio para os pacientes. Médicos altruístas não cobravam dos que tinham poucos recursos e estavam disponíveis 24 horas por dia, 7 dias por semana.

É claro que ainda hoje existem profissionais que trabalham dessa forma, mas em muitos lugares a natureza da relação médico–paciente provavelmente mudou mais nas últimas décadas do que em muitos séculos. Como ocorreram essas mudanças? Primeiro, vejamos o que aconteceu com o atendimento em domicílio.

O que aconteceu com o atendimento em domicílio?

Antigamente, era muito comum o médico atender o paciente em domicílio, e em muitos países isso ainda acontece. Mas esse costume está em declínio no mundo todo. O jornal The Times of India disse: “Nessa era de especialistas e de hiperespecialistas, está se tornando cada vez mais raro o médico de família compassivo, que conhece bem a família e está disposto a dar atendimento em domicílio sempre que necessário.”

Com o grande avanço da medicina, muitos se especializaram e trabalham em conjunto ou vinculados a planos de saúde. O resultado é que os pacientes são atendidos por um médico diferente cada vez que ficam doentes. Assim, muitos médicos não conseguem estabelecer uma relação mais duradoura com as famílias como no passado.

Há cerca de um século, o surgimento de análises de laboratório e de equipamentos de diagnóstico fez com que o atendimento médico em domicílio se tornasse cada vez menos comum. E em muitos lugares, instituições de saúde consideram o atendimento em domicílio uma forma ineficiente de utilizar o tempo do médico. Hoje em dia, a maioria das pessoas dispõe de transporte para ir ao consultório médico. Além disso, paramédicos e socorristas prestam assistência, algo que anteriormente só os médicos faziam.

Mudança de circunstâncias

Hoje poucos médicos trabalham de forma independente, pois em geral eles estão vinculados a instituições públicas ou a planos de saúde. Porém muitos profissionais de saúde não gostam da intermediação dessas instituições na relação médico–paciente. Uma das razões é que tais instituições costumam exigir que se atenda mais pacientes em menos tempo. “Tenho de sete a dez minutos para atender um paciente”, diz a Dra. Sheila Perkins, clínica geral na Grã-Bretanha. “E uso a maior parte desse tempo dando entrada no computador. Não sobra quase nada para estabelecer uma relação com o paciente. Isso causa muita frustração.”

Todas essas mudanças na prática da medicina resultaram em mais autonomia para o paciente. No passado, as ordens médicas não podiam ser questionadas. Mas em muitos países hoje, os médicos são obrigados a informar o paciente sobre as opções de tratamento e sobre os possíveis resultados, para que o paciente tenha condições de dar consentimento esclarecido sobre o tratamento escolhido. Assim, a autoridade do médico deixou de ser absoluta; para alguns, o médico hoje não passa de um técnico.

O que aconteceu com o atendimento em domicílio?

Antigamente, era muito comum o médico atender o paciente em domicílio, e em muitos países isso ainda acontece. Mas esse costume está em declínio no mundo todo. O jornal The Times of India disse: “Nessa era de especialistas e de hiperespecialistas, está se tornando cada vez mais raro o médico de família compassivo, que conhece bem a família e está disposto a dar atendimento em domicílio sempre que necessário.”

Com o grande avanço da medicina, muitos se especializaram e trabalham em conjunto ou vinculados a planos de saúde. O resultado é que os pacientes são atendidos por um médico diferente cada vez que ficam doentes. Assim, muitos médicos não conseguem estabelecer uma relação mais duradoura com as famílias como no passado.

Há cerca de um século, o surgimento de análises de laboratório e de equipamentos de diagnóstico fez com que o atendimento médico em domicílio se tornasse cada vez menos comum. E em muitos lugares, instituições de saúde consideram o atendimento em domicílio uma forma ineficiente de utilizar o tempo do médico. Hoje em dia, a maioria das pessoas dispõe de transporte para ir ao consultório médico. Além disso, paramédicos e socorristas prestam assistência, algo que anteriormente só os médicos faziam.

Mudança de circunstâncias

Hoje poucos médicos trabalham de forma independente, pois em geral eles estão vinculados a instituições públicas ou a planos de saúde. Porém muitos profissionais de saúde não gostam da intermediação dessas instituições na relação médico–paciente. Uma das razões é que tais instituições costumam exigir que se atenda mais pacientes em menos tempo. “Tenho de sete a dez minutos para atender um paciente”, diz a Dra. Sheila Perkins, clínica geral na Grã-Bretanha. “E uso a maior parte desse tempo dando entrada no computador. Não sobra quase nada para estabelecer uma relação com o paciente. Isso causa muita frustração.”

Todas essas mudanças na prática da medicina resultaram em mais autonomia para o paciente. No passado, as ordens médicas não podiam ser questionadas. Mas em muitos países hoje, os médicos são obrigados a informar o paciente sobre as opções de tratamento e sobre os possíveis resultados, para que o paciente tenha condições de dar consentimento esclarecido sobre o tratamento escolhido. Assim, a autoridade do médico deixou de ser absoluta; para alguns, o médico hoje não passa de um técnico.

Em vista das rápidas mudanças na estrutura social, um grande número de mulheres se tornaram médicas. E muitas pessoas preferem consultar-se com médicas, porque acham que elas demonstram mais empatia. Assim, as mulheres contribuíram para dar um toque mais humano à prática da medicina.

A maioria das pessoas aprecia um médico atencioso, que compreende os sentimentos e o estresse do paciente. Mas convém perguntar: quantos pacientes têm consciência da difícil vida dos médicos e de sua rotina estressante? Compreender isso com certeza pode contribuir muito para uma melhor relação médico–paciente. O artigo seguinte enfoca essa questão.

CIRURGIA E PERFUSÃO SEM TRANSFUSÕES DE SANGUE.

Revista Latinoamericana de Tecnología Extracorpórea

Maria Helena L. Souza* e Decio O. Elias**.

* Perfusionista ** Cirurgia Cardíaca Pediátrica.
Rio de Janeiro, Brasil.


Contacto com o autor: Maria Helena L. Souza

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ABSTRACT

Cardiac surgery and cardiopulmonary bypass have placed a tremendous demand on blood banking facilities. Open heart surgery has historically been associated with a high rate of blood transfusion. Efforts to decrease such a burden have allowed for a reduction in the blood units transfused per patient, during the last decade.

The well known risks associated with blood transfusions have prompted the search for methods and techniques designed to further decrease the exposure of patients to homologous blood.

Religious belief and the right to choose have led some patients to refuse transfusion of allogenic blood or blood products under all circumstances. In today's multicultural healthcare system, patients who request alternatives to blood transfusion are not only moved by religious beliefs. Cardiac surgery with cardiopulmonary bypass can be performed without the administration of homologous blood as a result of the employment of several combined strategies. A comprehensive blood conservation program designed to avoid blood transfusion must be a team group endeavour, and should include all phases of treatment, from the preoperative period to the post hospital discharge. A coordinated multidisciplinary approach is central to the success of any blood conservation program.

Rev Latinoamer Tecnol Extracorp 10,2,2003

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RESUMO

A cirurgia cardíaca e a circulação extracorpórea representam uma tremenda sobrecarga aos estoques dos bancos de sangue. A cirurgia cardíaca com CEC, historicamente está associada a uma elevada incidência de transfusões de sangue. Esforços para reduzir aquela sobrecarga tem permitido uma diminuição do número de unidades de sangue transfundidas por paciente, durante a última década.

Os conhecidos riscos associados às transfusões de sangue prontificaram a busca de métodos e técnicas capazes de reduzir ainda mais a exposição dos pacientes ao sangue homólogo.

Convicções religiosas e o direito de escolha tem levado alguns pacientes à recusar a transfusão de sangue ou de seus produtos, em qualquer circunstância. No sistema de saúde multicultural dos dias atuais, pacientes que solicitam alternativas à transfusão de sangue não são apenas movidos por razões religiosas. A cirurgia cardíaca com CEC pode ser realizada sem a administração de sangue homólogo, como resultado do emprego de uma combinação de várias estratégias. Um programa de conservação de sangue completo dirigido a evitar as transfusões de sangue deve ser um trabalho de equipe e deve incluir todas as fases do tratamento, desde o período pré-operatório até após a alta hospitalar. Uma abordagem coordenada e multidisciplinar é a chave do sucesso de qualquer programa de redução do uso de sangue.

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INTRODUÇÃO

A cirurgia cardíaca e a circulação extracorpórea tradicionalmente representam uma grande sobrecarga aos Bancos de Sangue, devido à sua histórica elevada necessidade de transfusões de sangue e seus principais derivados, como plasma, concentrados de hemácias, plaquetas e fatores da coagulação.

A grande expansão da síndrome da imunodeficiência adquirida por infecção pelos vírus HIV, nas duas últimas décadas, contribuiu para uma sensível redução dos estoques de sangue de doadores, devido, principalmente, à falta de esclarecimento de grande parte da população. Um outro contingente de complicações não menos graves relacionados às transfusões de sangue, como a transmissão da hepatite C, por exemplo, tornou o emprego das transfusões de sangue, um dos temas centrais de discussão em todas as unidades hospitalares, em busca de protocolos mais rigorosos, baseados em evidências, para justificar o uso de sangue nas diversas situações médicas e cirúrgicas.

A experiência adquirida com os tratamentos ministrados aos membros da religião Testemunhas de Jeová, que rejeitam as transfusões de sangue e seus subprodutos, contribuiu para demonstrar que o organismo humano tem uma grande tolerância à anemia normovolêmica e que, freqüentemente, a adoção de um protocolo rígido para os diversos tratamentos médicos e cirúrgicos, pode evitar a necessidade de transfusões de sangue em um substancial número de pacientes. Os benefícios desses protocolos não estão restritos à esfera econômica. Ao contrário, estendem-se à incidência e severidade das complicações e à mortalidade hospitalar.

A cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea constitui uma área em que o criterioso emprego de protocolos pré-estabelecidos contribui decisivamente para uma substancial redução do uso de sangue de doadores.

Nos dias atuais há pacientes que discutem com as equipes cirúrgicas a possibilidade de evitar o emprego de sangue de doadores em seus tratamentos, baseados em convicções religiosas ou baseados no melhor conhecimento dos riscos e das possíveis implicações associadas à transfusão de sangue estocado. Estamos todos assistindo o nascimento de uma nova especialidade médico-cirúrgica que, ao menos provisoriamente, é conhecida como "bloodless medicine and surgery", para designar qualquer tratamento médico ou cirúrgico realizado sem o emprego de sangue de doadores; o uso de sangue coletado do próprio indivíduo, conhecido como autotransfusão, supre as necessidades de hemácias dos pacientes em tratamento.

RAZÕES PARA EVITAR AS TRANSFUSÕES DE SANGUE

Além das complicações inerentes à transfusão de sangue ou de seus sub-produtos, um número de outras evidências faz com que antes de administrar uma transfusão, todos os recursos alternativos disponíveis sejam tentados. Freqüentemente, é possível eliminar a necessidade da transfusão, pelo emprego de uma alternativa, desde que haja glóbulos vermelhos em circulação suficientes para o transporte de oxigênio aos tecidos. A tabela 1 relaciona os principais fatores que indicam a necessidade de evitar as transfusões de sangue [1].

• Infecções transmitidas pelas transfusões
• Reações de incompatibilidade do sistema ABO
• Imunomodulação associada às transfusões:
  • Aumento do risco de infecções
  • Disseminação de células malignas
• Efeitos negativos ligados ao período de estocagem
• Redução drástica dos estoques disponíveis
• Melhor resultado dos tratamentos
• Redução do custo global dos tratamentos
• Litígios
• Fundamentos religiosos
• Motivação para uma prática transfusional mais restrita
• Satisfação da equipe médico-cirúrgica
• Atende às preferências dos pacientes

ORGANIZAÇÃO DE PROTOCOLOS

Nos dias atuais e em um sistema de saúde multicultural, os pacientes que solicitam tratamentos alternativos às transfusões de sangue não são apenas movidos por fundamentos religiosos, como ocorre com as Testemunhas de Jeová, por exemplo. Muitos indivíduos conhecem as desvantagens das transfusões de sangue e preferem evitá-las, sempre que possível.

A cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea pode ser realizada sem a administração de sangue de doadores, como resultado do emprego de um conjunto de estratégias destinadas a otimizar todas as etapas do procedimento cirúrgico. Entretanto, um programa de redução do emprego de sangue deve necessariamente ser multidisciplinar e deve abranger todas as fases do tratamento dos pacientes, até a alta hospitalar. Não tem qualquer utilidade, por exemplo, uma equipe cirúrgica aplicar um protocolo rigoroso para evitar o uso de transfusões na sala de operações, se o paciente ao chegar à unidade de terapia intensiva recebe a transfusão de concentrado de hemácias, porque o hematócrito do paciente está abaixo de um determinado valor considerado limite pela equipe de pós-operatório.

Um programa de redução ou eliminação do uso de sangue em cirurgia cardíaca é um projeto amplo e que inclui a participação entusiástica de todo o pessoal envolvido com o tratamento dos pacientes em todas as suas fases, desde o período pré-operatório até a alta hospitalar. Uma abordagem coordenada e multidisciplinar é o ponto mais importante para o sucesso de qualquer programa de tratamento sem transfusões de sangue.

Os principais riscos das transfusões associados com a cirurgia cardíaca são predominantemente relacionados às coagulopatias e à hemodiluição que ocorrem como resultado do uso da circulação extracorpórea para a realização das operações. A conservação da massa de células vermelhas e a prevenção das coagulopatias são os objetivos mais importantes de qualquer protocolo destinado a evitar as transfusões.

As estratégias gerais desenvolvidas para guiar a prevenção da necessidade de transfusões estão usualmente centradas em torno de alguns conceitos básicos, como:

• Reduzir os riscos associados às hemorragias
• Uso de técnica operatória meticulosa
• Otimização dos circuitos de CEC e do priming
• Uso de agentes hemostáticos
• Iniciar o tratamento médico bem antes da data da cirurgia
• Manter um elevado nível de qualidade da terapia intensiva

NÍVEIS MÍNIMOS ACEITOS PARA O HEMATÓCRITO

Os riscos de mortalidade em relação aos níveis do hematócrito durante a cirurgia cardíaca foram extraídos de grandes séries de pacientes. Baseados nessa experiência, demonstrou-se que um hematócrito mínimo de 15% para a maioria dos pacientes e 17% para pacientes de alto risco, durante a circulação extracorpórea e 22% para a maioria dos pacientes e 24% para pacientes de alto risco no pós-operatório imediato, são valores que asseguram um adequado transporte de oxigênio e que costumam reduzir os riscos de enfrentar maiores morbidade e a mortalidade [2,3].

O manuseio com sucesso de pacientes Testemunhas de Jeová permitiu comprovar a acentuada tolerância dos pacientes à anemia normovolêmica aguda. A estrita adesão à uma rotina específica deverá permitir que a grande maioria dos casos seja conduzida com valores de hematócrito bem superiores aos valores mínimos acima descritos.

A maioria dos hospitais e serviços de hemoterapia estabeleceram padrões para os valores mínimos de hematócrito aceitos em pacientes cirúrgicos. Estes valores devem ser adotados pelas equipes de cirurgia cardíaca, com o objetivo de orientar os esforços voltados para a prática da cirurgia e da circulação extracorpórea sem o uso de sangue.

ESTRATÉGIAS PARA EVITAR AS TRANSFUSÕES DE SANGUE

1. ESTRATÉGIAS PRÉ-OPERATÓRIAS

Devemos avaliar a massa de células e a coagulação do sangue. Qualquer grau de anemia deve ser investigado e tratado. Do mesmo modo, qualquer alteração da coagulação, eventualmente presente, deve ser investigada e adequadamente tratada [4].

1.1. O tipo de anemia e a sua etiologia devem ser pesquisados e corrigidos até alcançar os valores normais do hematócrito ou o mais próximo possível. Algumas drogas e suplementos nutricionais podem estar indicados, tais como: Ferro (sulfato ferroso), ácido fólico, vitamina B12 e eritropoietina. Ajustes nutricionais também podem contribuir para normalizar os valores do hematócrito e da hemoglobina.

1.2 Distúrbios da coagulação, se presentes, devem ser investigados e tratados sempre que possível. A administração de vitamina K1, a suspensão do uso de inibidores plaquetários ou a sua substituição por agentes inibidores plaquetários reversíveis e de curta duração pode ser necessário.

A maioria dos pacientes tem hematócritos e níveis de hemoglobina normais. A coagulação do sangue também é normal. Mesmo esses pacientes podem ser beneficiados pela administração de eritropoietina, com o objetivo de estimular a produção de glóbulos vermelhos.

2. ESTRATÉGIAS INTRA-OPERATÓRIAS

Os principais objetivos dos programas de conservação de sangue durante o período trans-operatório da cirurgia cardíaca são minimizar as perdas sanguíneas, preservar a massa de glóbulos vermelhos e as funções do sistema de coagulação. Estes objetivos podem ser alcançados mediante uma técnica operatória meticulosamente conduzida e uma perfusão ministrada com extrema atenção ao detalhe.

Algumas técnicas intra-operatórias que constituem importantes adjuntos para a redução do uso de sangue são:

A hemodiluição normovolêmica aguda. O sangue é coletado dos próprios pacientes, imediatamente após a indução da anestesia e antes do início da operação. Logo após a coleta da primeira bolsa de sangue, o volume removido do paciente passa a ser reposto por soluções cristalóides e colóides. A infusão de reposição é orientada pela monitorização dos parâmetros hemodinâmicos dos pacientes. Podemos coletar duas ou três unidades de sangue de um paciente adulto, sem efeitos colaterais de importância.

Durante a operação, o sangue do paciente permanece na sala de cirurgia, pronto para uso. Esta técnica permite a autotransfusão de sangue rico em hemácias e plaquetas, contendo todos os fatores de coagulação intactos.

Administração de antifibrinolíticos. Os agentes antifibrinolíticos, principalmente a aprotinina e o ácido tranexâmico podem contribuir significativamente para minimizar as perdas sanguíneas durante o per e o pós-operatório imediato e, desse modo, reduzir as necessidades de transfusões. O emprego da aprotinina reduz as perdas sanguíneas em cerca de 50-60%. Os resultados obtidos com o ácido tranexâmico são semelhantes [5].

Técnica Operatória. Um fator crítico na "cirurgia sem uso de sangue" é a natureza meticulosa da hemostasia necessária durante as dissecções cirúrgicas e o restante do procedimento operatório. O eletrocautério, o coagulador de argônio, o bisturi de micro-ondas e os agentes hemostáticos tópicos devem ser usados, de acordo com a escolha e a experiência do cirurgião. As perdas sanguíneas no campo operatório podem ser reduzidas a um mínimo com uma cuidadosa exposição cirúrgica, mesmo durante as re-operações.

Circuito da Perfusão. A equipe de perfusão deve ajustar o circuito habitualmente usado, para minimizar a hemodiluição do prime. O circuito da CEC pode ser adaptado para acomodar um prime pequeno, de cerca de 1.000 a 1.200 ml de cristalóides.

Prime Autólogo. O emprego do prime autólogo retrógrado para substituir a maior parte dos cristalóides do circuito é uma outra alternativa capaz de reduzir acentuadamente o grau de hemodiluição e manter um adequado transporte de oxigênio, durante a circulação extracorpórea.

Ultrafiltração (Hemoconcentração). A ultrafiltração deve ser considerada como um excelente complemento para remover o excesso de água administrado durante a coleção do sangue autólogo. Ambas, a ultrafiltração convencional ou a modificada, podem ser usadas com bons resultados. Com um ultrafiltro no circuito, ao final da operação o hematócrito pode alcançar a faixa dos 32-36%.

Hemostasia Cirúrgica. Após a saída de perfusão, uma meticulosa hemostasia é necessária. O sangue residual do oxigenador e do circuito é administrado ao paciente, para ajustar a função hemodinâmica e para aumentar o hematócrito. Os diuréticos podem ser usados mais liberalmente, para eliminar o excesso de água.

Anticoagulação. A administração da heparina e o seu efeito na coagulação devem ser cuidadosamente monitorizados durante o procedimento. A protamina deve ser administrada com cautela, na dose suficiente para neutralizar a heparina. A neutralização da heparina deve ser monitorizada pelo retorno do TCA aos valores basais.

Recuperação de células no trans-operatório. Sempre que estiver disponível, um método de recuperação das células vermelhas pode ser usado, como o emprego dos cell-savers. Sem um cell-saver, o sangue aspirado do campo operatório deve ser retornado ao circuito. O sangue residual do circuito, ao final da perfusão pode ser imediatamente reinfundido ao paciente, para ajustar a função hemodinâmica. Alternativamente o perfusato residual pode ser coletado em um cell-saver ou em bolsas coletoras, para re-infusão subseqüente, por via venosa.

O sangue autólogo coletado no início da cirurgia é administrado, conforme as necessidades, para substituir as perdas imediatas ou para elevar o hematócrito pós-perfusão.

ESTRATÉGIAS PÓS-OPERATÓRIAS

A monitorização pós-operatória criteriosa é um adjunto importante nos protocolos de eliminação do uso de sangue. O perfusato residual do circuito e o sangue autólogo são usados para repor as perdas sanguíneas, como na sala de operações, e para elevar o hematócrito [6].

O sangue coletado pela drenagem mediastínica também pode ser processado em um cell-saver, para reposição das hemácias ou pode, simplesmente, ser filtrado e reinfundido por via venosa.

Após a saída da unidade de terapia intensiva, os pacientes com hematócrito baixo podem ser submetidos ao mesmo regime de tratamento do pré-operatório, para tratar da anemia.

Uma equipe experiente pode conduzir praticamente todos os pacientes adultos através das operações cardíacas sem a necessidade de transfundir uma única unidade de sangue ou derivados.

REFERENCIAS

1. Martin V, Farmer SL, Wren MN, Towler SCB et cols. The theory and practice of bloodless surgery. Transfusion ans Apheresis Science. 27:29-43, 2002.

2. Hardy JF, Bélisle S, Janvier G, Samama M. Reduction in requirements for allogeneic blood products: nonpharmacologic methods. Ann Thor Surg 62: 1935-1943, 1996.

3. Cormack JE, Groom RC. Hematocrit prediction and preservation for cardiopulmonary bypass. Perfusion Line - E-Journal. http://perfline.com/ejournal/jec0102.html

4. Reger TB, Roditski D. Bloodless Medicine and Surgery for patients having cardiac surgery. Crit Care Nurse. 21,4, August 2001.

5. Karski JM, Teasdale SJ, Norman P, Carroll J et cols. Prevention of bleeding after cardiopulmonary bypass with high-dose tranexamic acid. Double-blind, randomized clinical trial. J Thorac Cardiovasc Surg 110: 835-842, 1995.

6. Rosengart T, Debois W. Transfusion alternatives for Cardiac Surgery. Chapter 7: Alternatives to allogeneic blood transfusion. New York, 1998.

USP: Cirurgia sem sangue reduz riscos de contágio de doenças

Quinta-feira, 18 de Agosto de 2005 as 09:17

O número de pacientes que recebem transfusões de sangue em procedimentos cirúrgicos de maior porte é grande, mas pode diminuir com estratégias de cirurgia sem sangue. 'A principal delas é a tolerância do médico à anemia do paciente', aponta a médica anestesista Daniela Rocha Gil, em dissertação de mestrado apresentada na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP) da USP.

'A tolerância do paciente à anemia deve ser levada em conta antes, durante e depois da cirurgia', diz. 'A anemia é causada pela perda de hemoglobina do sangue, que reduz o transporte de oxigênio aos órgãos do corpo e debilita o paciente.'

Daniela aponta que o nível ideal de hemoglobina no corpo gira em torno de 12 a 15 gramas por decilitro (g/dl), mas muitos médicos indicam a transfusão sangüínea quando os valores atingem 8 g/dl. 'Na pesquisa, encontramos pacientes com valores muito inferiores, como 3 g/dl, e mesmo não recebendo sangue, sobreviveram', relata. 'A pesquisa mostra que cada paciente possui um grau de tolerância à anemia e que a transfusão não deve ser indicada com base apenas no valor da taxa de hemoglobina.'

Daniela estudou no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, 11 pacientes Testemunhas de Jeová submetidos a cirurgias de grande porte. 'Esta religião não permite transfusão sangüínea, mas qualquer que seja a crença do paciente, a cirurgia sem sangue pode ser usada como alternativa para evitar o risco do contágio de doenças como aids, hepatites B e C e HTLV nas transfusões', afirma. 'O estudo mostra que é possível minimizar o número de transfusões sangüíneas no período intra-operatório.'

Alternativas

Uma opção de cirurgia sem sangue é a de administrar eritropoetina ao paciente. 'Esta substância estimula o aumento dos valores de hemoglobina no sangue e deve ser usada no período pré-operatório, de preferência três semanas antes da data prevista para a cirurgia', explica Daniela. 'Outra alternativa é usar substâncias que favorecem a coagulação e minimizem a perda sanguínea intra-operatória.'

Existe a opção de utilizar uma máquina que recupera o sangue que seria perdido no período intra-operatório. 'O aparelho aspira o sangue do campo operatório e consegue processá-lo para posterior re-infusão no paciente', diz a médica. 'No entanto, a máquina recupera só metade do sangue perdido e seu uso não é recomendado em cirurgias oncológicas, pelo risco de re-contaminação.'

Na maioria dos casos pesquisados foi usada a hemodiluição normovolêmica, para reduzir a perda sangüínea no período intra-operatório. 'O sangue do paciente é retirado e mantém-se o volume sanguíneo com a infusão de outros líquidos, em geral solução fisiológica, mas com uma quantidade muito menor de hemoglobina, reduzindo sua perda na cirurgia', explica a médica. O sangue retirado fica armazenado para ser re-infudido ao final do procedimento ou quando for absolutamente necessário. 'Esta técnica é de baixo custo, eficaz e segura'.

Daniela alerta que os métodos de cirurgia sem sangue não estão disponíveis em todos os centros médicos do País. 'O ideal seria associar várias estratégias concomitantes, como o uso de eritropoetina e a hemodiluição, para reduzir a perda sanguínea, como foi feito na maior parte dos pacientes estudados.' O trabalho foi orientado pelo anestesista do HC de Ribeirão Preto e professor da FMRP, Luís Vicente Garcia.

Júlio Bernardes - Agência USP

Seminário apresenta alternativas médicas para tratamento sem sangue

Portal Médico ::::::::::::::::::::::::::::

Durante a plenária temática sobre “Uso Racional de Sangue, componentes e alternativas à transfusão de sangue”, realizada no dia 24, na sede do Conselho Regional de Medicina, membros da Comissão de Ligação com Hospitais para Testemunhas de Jeová (Colih), apresentaram estratégias clínicas para evitar e controlar hemorragias e anemia sem transfusão de sangue em pacientes cirúrgicos. A doutrina da igreja Testemunha de Jeová não aceita transfusões de sangue total ou de qualquer dos seus componentes primários – glóbulos vermelhos ou brancos, plaquetas e plasma. Não são permitidas também a coleta e armazenagem pré-operatória de sangue autólogo para posterior reinfusão (transfusões autólogas).
Para dar suporte aos fiéis, a igreja criou a Colih, composta de ministros escolhidos que dão apoio gratuito a profissionais da área médica e jurídica. O suporte é feito basicamente com artigos periódicos médicos sobre tratamento médico sem sangue, consulta a especialistas qualificados, apresentações para membros de equipes hospitalares, éticas jurídicas e assistência pessoal a pacientes Testemunhas de Jeová para ajudá-los a resolver questões espirituais ou éticas relacionadas a tratamento médico. Segundo os membros da Comissão em Cuiabá, Joaquim Dias e Paulo Viana, mundialmente cerca de cem mil médicos compõem a rede de profissionais que utilizam as técnicas alternativas à transfusão de sangue. Em Cuiabá eles já acompanham sessenta médicos em diversos hospitais.
A Comissão de Ligação com Hospitais para testemunha de Jeová foi convidada a participar do Seminário Médico – Uso racional de sangue, componentes e alternativas à transfusão de sangue – organizado pelo Hospital Universitário Júlio Muller e Projeto Hospital Sentinela/ Anvisa e apoio do CRM-MT. Conforme a médica hematologista, Hildenete Monteiro Fortes, uma das idealizadoras do evento, o objetivo é apresentar aos profissionais e estudantes do 5º e 6º ano de medicina, como utilizar o sangue de forma racional obedecendo os critérios. “Foi muito produtivo, esta é a segunda edição do Seminário, o primeiro foi em 2000, é preciso construir uma mudança de cultura entre os médicos”, afirmou a hematologista.
Para maiores informações sobre o trabalho da Colih, entre em contato pelo telefone: (65) 624-5600

Globo Reporter Testemunhas de Jeová e o Sangue

Ciência e Fe- Globo.com (Globo Repórter)

Um caso clássico é o das Testemunhas de Jeová. Todo mundo sabe que eles não aceitam cirurgia com transfusão de sangue, por uma interpretação do que está na Bíblia. A equipe do Globo Repórter pretendia mostrar isso no programa, como um exemplo de fé que atrapalha o tratamento de saúde... Mas será que é simples assim?

Nos Estados Unidos - e também no Brasil - muitos médicos têm uma visão diferente: aceitam os limites impostos pela religião e vão buscar técnicas alternativas para evitar transfusões. Essa visão nova permitiu à Gabriela reconquistar a energia, que agora ela esbanja nas brincadeiras.

“Era uma criança de lábios e unhas bem roxinhos. Uma aparência sempre bem abatida”, conta Ruth, mãe de Gabriela. A menina nasceu com um problema sério no coração e precisava de, pelo menos, duas cirurgias - uma delas antes de completar um ano. O problema: a mãe é Testemunha de Jeová.

“Não faria transfusão de sangue de jeito nenhum. Primeiro porque eu ajo de encontro com os meus princípios. Em segundo lugar, existem riscos de outras doenças com a transfusão. Eu tinha certeza que eu encontraria uma equipe disposta a operar a Gabriela”, afirma a dona de casa Ruth de Camargo.

E ela encontrou! Na cirurgia de Gabriela foi usada uma máquina que permite reaproveitar o sangue do próprio paciente. “É o aparelho que faz a função do coração e dos pulmões durante a cirurgia cardíaca”, explica o cirurgião cardíaco Walter Gomes.

É um recurso a mais, que pode ser posto a serviço das Testemunhas de Jeová. O doutor Walter é professor da Universidade Federal de São Paulo e há três anos utiliza outras técnicas que possibilitam cirurgias delicadas, sem transfusão de sangue. Ele começou a fazer isso a pedido dos religiosos.

“O tratamento dos pacientes Testemunhas de Jeová ajudava a beneficiar outros pacientes, porque, com essa experiência, nós estamos evitando a transfusão sangüínea em outros pacientes, e, conseqüentemente minimizando riscos”, declara Walter Gomes.

O primeiro passo é acabar com os sangramentos desnecessários. Isso é possível com o bisturi elétrico, que cauteriza, ao mesmo tempo em que corta. Outra técnica é dar para o paciente, antes da cirurgia, um hormônio que estimula a produção de glóbulos vermelhos. É uma forma de combater anemias

“Mesmo se ele tiver uma perda durante a cirurgia, ele já está preparado para recuperar. O paciente vai para a cirurgia com uma quantidade maior de sangue, fabricado por ele mesmo”, observa o cirurgião Walter Gomes.

Gabriela foi operada por uma outra equipe, comandada pela doutora Luciana da Fonseca - que segue a mesma linha. “É uma satisfação muito grande, porque, na verdade, eu cumpri o meu objetivo, que foi agradar e respeitar um direito do paciente”, constata a cirurgia cardíaca.

Quando se encontra o equilíbrio entre medicina e fé, quem ganha é o paciente. “Agora estou correndo, brincando, pulando...”, diz Gabriela.

“Se houver algum acontecimento catastrófico em que o paciente realmente precise de transfusão de sangue vai ser um dilema de consciência. O paciente religioso pede para não tomar a transfusão e eu espero nunca ter que passar por essa decisão”, comenta Walter Gomes

Pa. Hospital Has 'No Transfusion' Surgery

vaPa. Hospital Has 'No Transfusion' Surgery

(AP) PHILADELPHIA When Irv Shapiro found out he needed surgery to fix a ruptured heart valve, one of the first questions he asked his doctor was whether he should donate his own blood.He hoped to avoid being transfused with someone else's blood, but wasn't thrilled with the idea of spending weeks before surgery having pints of his own blood drawn and put in storage.

So when he found out that Pennsylvania Hospital offered a third option — once only available to Jehovah's Witnesses — it was a relief."Not needing a blood transfusion, not having to get blood taken out of me, and a fast recovery time — I was OK with all of that," said Shapiro, 60, a founding partner of an architectural firm and heavy traveler.Pennsylvania Hospital is now able to offer so-called "bloodless surgery" to 90 percent of its patients who want it, joining a small but growing number of bloodless medicine programs around the country that also serve the general public. Advocates put the number at about 120.

Many states have bloodless surgery centers or hospitals that perform no-transfusion surgery for Jehovah's Witnesses, who believe the Bible forbids transfusions, but not for the general public.Some hospitals are now providing no-transfusion surgery to more patients because of advances in equipment and changes in protocols.

Bloodless surgery techniques vary depending on the type of operation, but can include efficient heart-lung bypass machines that circulate a patient's blood during surgery; using high-tech scalpels that clot the blood as they cut tissue; or freezing tissue before it's excised.There is also pre-surgery planning. Doctors start seeing patients weeks before surgery to prepare.Among the benefits are reductions in recovery time, hospital stay, cost and complications — as well as an estimated $20,000 in savings per patient, said Dr. Charles Bridges, the Pennsylvania Hospital cardiologist who performed Shapiro's surgery.

The general consensus in the medical community is that it is best to avoid donor blood transfusions whenever possible, but that transfusions remain an important lifesaving strategy. The American Medical Association endorses "autologous" blood transfusion — giving a patient his own blood — but takes no specific stance on no-transfusion surgery.Pennsylvania Hospital has for at least a decade performed all kinds of no-transfusion surgery on Jehovah's Witnesses, Bridges said. In the year that no-transfusion heart surgery has been offered to patients, Bridges estimated that he has performed between 50 and 75 — up from about 10 just a few years earlier.

Heart surgery, because it is associated with extensive blood loss, is more difficult to do "bloodless" than other operations. In traditional open-heart surgery, a patient may need up to six units of red blood cells, four units of plasma and 10 units of platelets, according to the American Red Cross."People used to think of open-heart surgery as this draconian thing," Bridges said. "Now we have what really is a kinder, gentler open-heart surgery."The best no-transfusion candidates typically are those needing only one procedure — repair of a single heart valve or a single bypass, for example. It also can be done in more complex operations, however.About six weeks after Shapiro's surgery to fix his damaged mitral valve, he was back at work part time.

"I feel very lucky that I was told about the transfusion-free option and that I was a perfect candidate for it," he said.From pre- to post-surgery, the goal is conserving the patient's own blood, Bridges said."There's no downside to it that we can see, and there's certainly no downside that's been documented," Bridges said. About a month before no-transfusion surgery, blood tests are conducted. Anemic patients receive weekly injections of medications, as well as intravenous iron supplements, to increase their red-blood-cell count.

During surgery, blood that gets suctioned or sponged out of the body cavity is salvaged, and highly efficient pumps keep blood circulating while the heart and lungs are stopped. After surgery, less blood is taken for post-operation tests.
\"You have to be meticulous, you have to be organized, and you have to really work as a team before, during and after surgery," Bridges said.

Patients who choose the no-transfusion option eliminate the risk of blood-borne infection and complications from clerical errors. They also get out of the hospital an average of one day earlier and avoid potential transfusion-related complications including immune system suppression, inflammatory response, and renal or respiratory failure, Bridges said. Bloodless surgery is also preferable to having patients transfused with their own blood, Bridges said.

Blood that has been stored degrades and deforms outside the body and doesn't flow through blood vessels or carry oxygen as well when it goes back in. The trend toward avoiding transfusions is gaining momentum among doctors and patients, said Dr. Patricia Ford, director of Pennsylvania Hospital's Center for Bloodless Medicine & Surgery. Transfusions are lifesavers during emergencies, but they can be avoided in most elective operations, she said.

"There is a movement that, for a lot of us, started as part of caring for Jehovah's Witnesses and learning about blood conservation and management," said Ford, who also is president-elect of the Society for the Advancement of Blood Management, a Wisconsin-based advocacy group.

The group said that the number of bloodless medicine programs nationwide has risen from 100 to about 120 in the past six years. The American College of Surgeons, a division of the American Medical Association, said it does not keep statistics on bloodless surgery. "Transfusions are like getting a transplant; they can be risky and should be a last resort," Ford said. "Frankly, all of the things we use are available to every hospital. ... The hope is that every hospital will do this eventually."

Cirurgiões adotam técnica inédita para operar o crânio de bebê testemunha de Jeová

MEDICINA

Abrindo a cabeça

Cirurgiões adotam técnica inédita para operar o crânio de bebê testemunha de Jeová

LUCIANAVICÁRIA

O fundamentalismo religioso, quem diria, impulsionou o progresso da Ciência.

Uma equipe da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) adotou uma técnica inédita no Brasil para tratar uma malformação rara no crânio de uma criança. Seus pais, testemunhas de Jeová, não permitiam que o filho fosse tratado pela técnica cirúrgica convencional (bastante eficaz e segura) porque a religião não admite transfusões de sangue.

O menino, Pedro Henrique das Mercês, nasceu com craniostenose. A doença causa o fechamento precoce de uma ou mais suturas do crânio. Essas fendas no osso permitem a expansão uniforme do cérebro na fase de crescimento do bebê e só se fecham completamente aos 16 anos. As vítimas da craniostenose acabam tendo deformações na cabeça, que podem levar até a retardo mental.
"Os médicos diziam que, sem receber sangue, meu filho estava condenado à morte"
WALTER DAS MERCÊS,pai de Pedro Henrique.

Ainda na maternidade o pediatra percebeu que algo poderia estar errado com Pedro. A cabeça do menino era achatada, a testa e a nuca proeminentes. Uma radiografia revelou a doença. Quanto mais nova a criança, menor a deformação da cabeça e mais eficiente o resultado da cirurgia.

Mas o choque entre a solução apontada pela Ciência e a crença dos pais do menino criou um dilema. "Conversei com mais de 12 médicos e eles eram categóricos em dizer que, sem sangue, meu filho morreria na mesa de cirurgia", conta Walter Pereira das Mercês. "Mas eu preferia que meu filho morresse a receber sangue de outra pessoa", diz.

Diante do impasse, o neurocirurgião pediátrico Sérgio Cavalheiro decidiu usar um endoscópio, aparelho cilíndrico que contém uma câmera de vídeo e permite manusear instrumentos cirúrgicos sem abrir toda a calota craniana durante a cirurgia (leia o quadro abaixo).

Bastou fazer um corte de 6,5 centímetros no couro cabeludo da criança e introduzir o endoscópio entre a pele e o crânio. Com a técnica menos invasiva, Pedro não precisou receber sangue. Também não foi necessário aplicar um dreno na cabeça. O bebê ficou apenas um dia na UTI do Hospital Santa Catarina, em São Paulo.

O método convencional exige em média três dias. Dois meses após a operação Pedro é uma criança saudável. "A técnica cirúrgica convencional continua boa. Mas deverá gradualmente ser substituída pela operação com o endoscópio", diz Cavalheiro.

PROBLEMA ÓSSEO

Como é o tratamento cirúrgico

O crânio normal
A caixa do crânio possui seis fissuras que permitem o crescimento uniforme do cérebro. Elas só se fecham aos 16 anos

O crânio com malformação
O crânio com craniostenose não tem as fissuras.
Por isso, fica deformado com o crescimento do cérebro

O procedimento cirúrgico
Operando através de um corte no couro cabeludo, os médicos retiram um pedaço da placa óssea do topo do crânio

Autotransplante de fígado em Testemunha de Jeová portador de hepatocarcinoma

Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Liver autotransplantation for hepatocarcinoma on a Jehovah's Witness patient

Julio Cesar Wiederkehr - TCBC-PR^I; Marcelo Ekermann^II; William Kondo - AsCBC-PR^III

^ICirurgião Geral e Chefe do Serviço de Transplante Hepático da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Curitiba.
^IICirurgião do Serviço de Transplante Hepático da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Curitiba.
^IIIResidente de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Cajuru e da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Curitiba (Aliança Saúde – PUC-PR)

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ABSTRACT

Hepatocellular carcinoma is one of the most frequent entities worldwide and partial hepatectomy has been the preferred option for treatment. We report the case of a 28-year-old Jehovah's Witness who came to us complaining about an abdominal mass. Angio-MRI showed a large heterogeneous mass in the left hepatic lobe. Ex situ liver resection followed by right hepatic lobe autotransplantation was performed, using extra-corporeal venous-venous bypass. He had an uneventful postoperative outcome and was discharged on the 10th postoperative day. The histology revealed hepatocellular carcinoma.

Key words: Carcinoma, hepatocellular; Liver; Hepatectomy.

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INTRODUÇÃO

O carcinoma hepatocelular é um dos tumores malignos mais prevalentes no mundo e a hepatectomia parcial tem sido a terapia de escolha para os pacientes com reserva hepática suficiente, cujo tumor pode ser ressecado completamente^1,2. O intuito deste artigo é relatar o caso de um paciente testemunha de Jeová submetido à ressecção hepática ex-vivo, ex-situ, sem a utilização de hemoderivados.

RELATO DE CASO

Paciente de 28 anos, masculino, Testemunha de Jeová, procurou o serviço queixando-se de aumento progressivo do volume abdominal há dois anos, associado a astenia, hiporexia e perda de 5kg. Ao exame físico apresentava uma massa palpável na região epigástrica, endurecida, indolor e fixa, medindo 15cm de diâmetro.

Tomografia computadorizada abdominal mostrou uma massa heterogênea no lobo hepático esquerdo com calcificações no interior, comprometendo segmentos II, III, IV e parte do segmento V. Angiorressonância magnética demonstrou uma lesão mal delimitada acometendo o lobo hepático esquerdo, com compressão da veia hepática média e cava retro-hepática, medindo 14x12,5x10cm.

O tratamento cirúrgico foi proposto ao paciente levando- se em consideração as crenças religiosas das testemunhas de Jeová, que proíbem o uso de sangue e seus derivados e mesmo transfusões autólogas caso não haja contato contínuo entre a circulação e o sangue autólogo.

No pré-operatório o paciente recebeu suplementação nutricional, eritropoetina e sulfato ferroso. Foi submetido à laparotomia exploradora através de incisão subcostal bilateral e a ressecabilidade da lesão foi confirmada. Para evitar sangramento volumoso durante a hepatectomia, foi optado pela realização de ressecção hepática ex-situ, ex-vivo. Após reparar o colédoco, a artéria hepática, e as veias porta, cava inferior e hepáticas direita e esquerda, o paciente foi colocado em circulação extracorpórea. O fígado foi retirado e perfundido com solução de preservação de Belzer (Figura 1). A hepatectomia foi realizada (Figura 2) e o lobo hepático direito reimplantado com anastomose término-terminal das estruturas previamente seccionadas. O uso da recuperação celular ("cell saver") permitiu a recuperação de 450ml de sangue autólogo, que foi reinfundido no paciente durante a cirurgia. A duração do procedimento foi de nove horas e o valor da hemoglobina no final da cirurgia foi de 10,0g/dl.

No pós-operatório foram tomadas precauções para minimizar as coletas de sangue e para otimizar a síntese eritrocitária com eritropoetina, ácido fólico, vitamina B12 e ferro. O paciente apresentou um curso pós-operatório sem intercorrências e recebeu alta hospitalar no 10º dia após a cirurgia. A histologia demonstrou carcinoma hepatocelular.

DISCUSSÃO
A ressecção hepática e o transplante hepático são os tratamentos de escolha para os pacientes com câncer hepatocelular. Quando não há uma doença de base, a ressecção parcial do fígado é a opção preferida, independente do tamanho da lesão, desde que o tumor seja confinado ao fígado e tenha uma localização anatômica que permita a completa excisão2.
O controle da perda sangüínea é um problema crucial durante a hepatectomia, notadamente nos pacientes testemunhas de Jeová, cuja religião não permite o uso de sangue e seus derivados como terapia de reposição. Durante a cirurgia, pode ser utilizada a modalidade de recuperação celular ("cell saver"), que se trata de um processo automatizado, em que o sangue é colhido diretamente do campo operatório, centrifugado, lavado, filtrado e reinfundido no doente. Um sistema fechado é mantido durante todo o tempo, o que é aceito pelos pacientes Testemunhas de Jeová. As células malignas não são completamente removidas do sangue recuperado através da lavagem e filtração, e há o risco teórico de resultar em metástases, caso a transfusão do sangue autólogo seja realizada durante cirurgias para doenças malignas. No entanto, essa técnica tem sido utilizada em alguns pacientes com carcinoma hepatocelular3, e é uma opção nos pacientes desta religião. Além disso, o sangramento pode ser controlado no intra-operatório utilizando técnicas de exclusão vascular hepática, como a manobra de Pringle com clampeamento da veia cava inferior abaixo e acima do fígado, associado ou não a bypass veno-venoso (da veia femoral para a veia jugular interna) naqueles pacientes que não toleram o clampeamento da veia cava inferior e se tornam hipotensos4. Todavia, a perda sangüínea média de uma hepatectomia é de 900 a 1200ml.
Embora a exclusão vascular hepática possa permitir um campo cirúrgico praticamente sem sangue, o acesso cirúrgico e a exposição das estruturas são limitados em pacientes com tumores hepáticos infiltrativos extensos. Essa dificuldade de acesso pode comprometer as margens cirúrgicas e prejudicar a ressecção. Um fator limitante adicional é a duração da isquemia normotérmica imposta pela exclusão vascular hepática total quando ressecções extensas e complexas estão planejadas. Essas limitações podem ser superadas utilizando a perfusão hepática hipotérmica. Isso permite que a ressecção hepática seja realizada in situ, antesitum ou ex vivo4.
A cirurgia hepática ex-vivo, ex-situ surgiu como conseqüência da maior experiência com ressecções e transplantes hepáticos, e do desenvolvimento de técnicas hipotérmicas de preservação de órgãos. Essa alternativa cirúrgica permite um melhor acesso para tumores de difícil localização e para ressecções hepáticas extensas com reconstruções vasculares complexas, mas uma alta mortalidade no pós-operatório precoce e uma alta taxa de recorrência tumoral a longo prazo são observadas5. A combinação de ressecção e reconstrução portal e da veia cava inferior apresenta ainda riscos inerentes às anastomoses arterial e biliar4.
No caso relatado o paciente apresentava uma massa tumoral de grande volume em lobo hepático esquerdo, comprimindo a veia hepática média, e a hepatectomia ex-vivo, exsitu foi realizada, sem a necessidade de reposição de hemoderivados. Trata-se de uma técnica cirúrgica alternativa para a ressecção de tumores extensos, que pode ser realizada com sucesso.

REFERÊNCIAS
1. Cha CH, Ruo L, Fong Y, et al. Resection of hepatocellular carcinoma in patients otherwise eligible for transplantation. Ann Surg. 2003; 238(3):315-21; discussion 321-3.
2. Wall WJ, Marotta PJ. Surgery and transplantation for hepatocellular cancer. Liver Transpl. 2000; 6(Suppl 2):S16-22.
3. Fujimoto J, Okamoto E, Yamanaka N, et al. Efficacy of autotransfusion in hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Arch Surg. 1993; 128(9):1065-9. [ Medline ]
4. Lodge JP, Ammori BJ, Prasad KR, et al. Ex vivo and in situ resection of inferior vena cava with hepatectomy for colorectal metastases. Ann Surg. 2000; 231(4):471-9.
5. Oldhafer KJ, Lang H, Schlitt HJ, et al. Long-term experience after ex situ liver surgery. Surgery. 2000; 127(5):520-7. [ Medline ]


Como citar este artigo: Wiederkehr JC, Ekermann M, Kondo W. Autotransplante de fígado em Testemunha de Jeová portador de hepatocarcinoma. Rev Col Bras Cir. [serial on the internet] 2006 Mar-Apr;33(2). Available from URL: http://www.scielo.br/rcbc


Endereço para correspondência William Kondo Av. Getúlio Vargas, 3163 / apto. 21 CEP: 80240-041 – Curitiba – PR E-mail: williamkondo@yahoo.com.br
Recebido em 03/10/2004 Aceito para publicação em 03/05/2005