Maria Helena L. Souza* e Decio O. Elias**.
* Perfusionista ** Cirurgia Cardíaca Pediátrica.
Rio de Janeiro, Brasil.
Contacto com o autor: Maria Helena L. Souza
ABSTRACT
Cardiac surgery and cardiopulmonary bypass have placed a tremendous demand on blood banking facilities. Open heart surgery has historically been associated with a high rate of blood transfusion. Efforts to decrease such a burden have allowed for a reduction in the blood units transfused per patient, during the last decade.
The well known risks associated with blood transfusions have prompted the search for methods and techniques designed to further decrease the exposure of patients to homologous blood.
Religious belief and the right to choose have led some patients to refuse transfusion of allogenic blood or blood products under all circumstances. In today's multicultural healthcare system, patients who request alternatives to blood transfusion are not only moved by religious beliefs. Cardiac surgery with cardiopulmonary bypass can be performed without the administration of homologous blood as a result of the employment of several combined strategies. A comprehensive blood conservation program designed to avoid blood transfusion must be a team group endeavour, and should include all phases of treatment, from the preoperative period to the post hospital discharge. A coordinated multidisciplinary approach is central to the success of any blood conservation program.
Rev Latinoamer Tecnol Extracorp 10,2,2003
RESUMO
A cirurgia cardíaca e a circulação extracorpórea representam uma tremenda sobrecarga aos estoques dos bancos de sangue. A cirurgia cardíaca com CEC, historicamente está associada a uma elevada incidência de transfusões de sangue. Esforços para reduzir aquela sobrecarga tem permitido uma diminuição do número de unidades de sangue transfundidas por paciente, durante a última década.
Os conhecidos riscos associados às transfusões de sangue prontificaram a busca de métodos e técnicas capazes de reduzir ainda mais a exposição dos pacientes ao sangue homólogo.
Convicções religiosas e o direito de escolha tem levado alguns pacientes à recusar a transfusão de sangue ou de seus produtos, em qualquer circunstância. No sistema de saúde multicultural dos dias atuais, pacientes que solicitam alternativas à transfusão de sangue não são apenas movidos por razões religiosas. A cirurgia cardíaca com CEC pode ser realizada sem a administração de sangue homólogo, como resultado do emprego de uma combinação de várias estratégias. Um programa de conservação de sangue completo dirigido a evitar as transfusões de sangue deve ser um trabalho de equipe e deve incluir todas as fases do tratamento, desde o período pré-operatório até após a alta hospitalar. Uma abordagem coordenada e multidisciplinar é a chave do sucesso de qualquer programa de redução do uso de sangue.
INTRODUÇÃO
A cirurgia cardíaca e a circulação extracorpórea tradicionalmente representam uma grande sobrecarga aos Bancos de Sangue, devido à sua histórica elevada necessidade de transfusões de sangue e seus principais derivados, como plasma, concentrados de hemácias, plaquetas e fatores da coagulação.
A grande expansão da síndrome da imunodeficiência adquirida por infecção pelos vírus HIV, nas duas últimas décadas, contribuiu para uma sensível redução dos estoques de sangue de doadores, devido, principalmente, à falta de esclarecimento de grande parte da população. Um outro contingente de complicações não menos graves relacionados às transfusões de sangue, como a transmissão da hepatite C, por exemplo, tornou o emprego das transfusões de sangue, um dos temas centrais de discussão em todas as unidades hospitalares, em busca de protocolos mais rigorosos, baseados em evidências, para justificar o uso de sangue nas diversas situações médicas e cirúrgicas.
A experiência adquirida com os tratamentos ministrados aos membros da religião Testemunhas de Jeová, que rejeitam as transfusões de sangue e seus subprodutos, contribuiu para demonstrar que o organismo humano tem uma grande tolerância à anemia normovolêmica e que, freqüentemente, a adoção de um protocolo rígido para os diversos tratamentos médicos e cirúrgicos, pode evitar a necessidade de transfusões de sangue em um substancial número de pacientes. Os benefícios desses protocolos não estão restritos à esfera econômica. Ao contrário, estendem-se à incidência e severidade das complicações e à mortalidade hospitalar.
A cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea constitui uma área em que o criterioso emprego de protocolos pré-estabelecidos contribui decisivamente para uma substancial redução do uso de sangue de doadores.
Nos dias atuais há pacientes que discutem com as equipes cirúrgicas a possibilidade de evitar o emprego de sangue de doadores em seus tratamentos, baseados em convicções religiosas ou baseados no melhor conhecimento dos riscos e das possíveis implicações associadas à transfusão de sangue estocado. Estamos todos assistindo o nascimento de uma nova especialidade médico-cirúrgica que, ao menos provisoriamente, é conhecida como "bloodless medicine and surgery", para designar qualquer tratamento médico ou cirúrgico realizado sem o emprego de sangue de doadores; o uso de sangue coletado do próprio indivíduo, conhecido como autotransfusão, supre as necessidades de hemácias dos pacientes em tratamento.
RAZÕES PARA EVITAR AS TRANSFUSÕES DE SANGUE
Além das complicações inerentes à transfusão de sangue ou de seus sub-produtos, um número de outras evidências faz com que antes de administrar uma transfusão, todos os recursos alternativos disponíveis sejam tentados. Freqüentemente, é possível eliminar a necessidade da transfusão, pelo emprego de uma alternativa, desde que haja glóbulos vermelhos em circulação suficientes para o transporte de oxigênio aos tecidos. A tabela 1 relaciona os principais fatores que indicam a necessidade de evitar as transfusões de sangue [1].
- Infecções transmitidas pelas transfusões
- Reações de incompatibilidade do sistema ABO
- Imunomodulação associada às transfusões:
- Aumento do risco de infecções
- Disseminação de células malignas
- Efeitos negativos ligados ao período de estocagem
- Redução drástica dos estoques disponíveis
- Melhor resultado dos tratamentos
- Redução do custo global dos tratamentos
- Litígios
- Fundamentos religiosos
- Motivação para uma prática transfusional mais restrita
- Satisfação da equipe médico-cirúrgica
- Atende às preferências dos pacientes
Nos dias atuais e em um sistema de saúde multicultural, os pacientes que solicitam tratamentos alternativos às transfusões de sangue não são apenas movidos por fundamentos religiosos, como ocorre com as Testemunhas de Jeová, por exemplo. Muitos indivíduos conhecem as desvantagens das transfusões de sangue e preferem evitá-las, sempre que possível.
A cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea pode ser realizada sem a administração de sangue de doadores, como resultado do emprego de um conjunto de estratégias destinadas a otimizar todas as etapas do procedimento cirúrgico. Entretanto, um programa de redução do emprego de sangue deve necessariamente ser multidisciplinar e deve abranger todas as fases do tratamento dos pacientes, até a alta hospitalar. Não tem qualquer utilidade, por exemplo, uma equipe cirúrgica aplicar um protocolo rigoroso para evitar o uso de transfusões na sala de operações, se o paciente ao chegar à unidade de terapia intensiva recebe a transfusão de concentrado de hemácias, porque o hematócrito do paciente está abaixo de um determinado valor considerado limite pela equipe de pós-operatório.
Um programa de redução ou eliminação do uso de sangue em cirurgia cardíaca é um projeto amplo e que inclui a participação entusiástica de todo o pessoal envolvido com o tratamento dos pacientes em todas as suas fases, desde o período pré-operatório até a alta hospitalar. Uma abordagem coordenada e multidisciplinar é o ponto mais importante para o sucesso de qualquer programa de tratamento sem transfusões de sangue.
Os principais riscos das transfusões associados com a cirurgia cardíaca são predominantemente relacionados às coagulopatias e à hemodiluição que ocorrem como resultado do uso da circulação extracorpórea para a realização das operações. A conservação da massa de células vermelhas e a prevenção das coagulopatias são os objetivos mais importantes de qualquer protocolo destinado a evitar as transfusões.
As estratégias gerais desenvolvidas para guiar a prevenção da necessidade de transfusões estão usualmente centradas em torno de alguns conceitos básicos, como:
- Reduzir os riscos associados às hemorragias
- Uso de técnica operatória meticulosa
- Otimização dos circuitos de CEC e do priming
- Uso de agentes hemostáticos
- Iniciar o tratamento médico bem antes da data da cirurgia
- Manter um elevado nível de qualidade da terapia intensiva
Os riscos de mortalidade em relação aos níveis do hematócrito durante a cirurgia cardíaca foram extraídos de grandes séries de pacientes. Baseados nessa experiência, demonstrou-se que um hematócrito mínimo de 15% para a maioria dos pacientes e 17% para pacientes de alto risco, durante a circulação extracorpórea e 22% para a maioria dos pacientes e 24% para pacientes de alto risco no pós-operatório imediato, são valores que asseguram um adequado transporte de oxigênio e que costumam reduzir os riscos de enfrentar maiores morbidade e a mortalidade [2,3].
O manuseio com sucesso de pacientes Testemunhas de Jeová permitiu comprovar a acentuada tolerância dos pacientes à anemia normovolêmica aguda. A estrita adesão à uma rotina específica deverá permitir que a grande maioria dos casos seja conduzida com valores de hematócrito bem superiores aos valores mínimos acima descritos.
A maioria dos hospitais e serviços de hemoterapia estabeleceram padrões para os valores mínimos de hematócrito aceitos em pacientes cirúrgicos. Estes valores devem ser adotados pelas equipes de cirurgia cardíaca, com o objetivo de orientar os esforços voltados para a prática da cirurgia e da circulação extracorpórea sem o uso de sangue.
ESTRATÉGIAS PARA EVITAR AS TRANSFUSÕES DE SANGUE
1. ESTRATÉGIAS PRÉ-OPERATÓRIAS
Devemos avaliar a massa de células e a coagulação do sangue. Qualquer grau de anemia deve ser investigado e tratado. Do mesmo modo, qualquer alteração da coagulação, eventualmente presente, deve ser investigada e adequadamente tratada [4].
1.1. O tipo de anemia e a sua etiologia devem ser pesquisados e corrigidos até alcançar os valores normais do hematócrito ou o mais próximo possível. Algumas drogas e suplementos nutricionais podem estar indicados, tais como: Ferro (sulfato ferroso), ácido fólico, vitamina B12 e eritropoietina. Ajustes nutricionais também podem contribuir para normalizar os valores do hematócrito e da hemoglobina.
1.2 Distúrbios da coagulação, se presentes, devem ser investigados e tratados sempre que possível. A administração de vitamina K1, a suspensão do uso de inibidores plaquetários ou a sua substituição por agentes inibidores plaquetários reversíveis e de curta duração pode ser necessário.
A maioria dos pacientes tem hematócritos e níveis de hemoglobina normais. A coagulação do sangue também é normal. Mesmo esses pacientes podem ser beneficiados pela administração de eritropoietina, com o objetivo de estimular a produção de glóbulos vermelhos.
2. ESTRATÉGIAS INTRA-OPERATÓRIAS
Os principais objetivos dos programas de conservação de sangue durante o período trans-operatório da cirurgia cardíaca são minimizar as perdas sanguíneas, preservar a massa de glóbulos vermelhos e as funções do sistema de coagulação. Estes objetivos podem ser alcançados mediante uma técnica operatória meticulosamente conduzida e uma perfusão ministrada com extrema atenção ao detalhe.
Algumas técnicas intra-operatórias que constituem importantes adjuntos para a redução do uso de sangue são:
A hemodiluição normovolêmica aguda. O sangue é coletado dos próprios pacientes, imediatamente após a indução da anestesia e antes do início da operação. Logo após a coleta da primeira bolsa de sangue, o volume removido do paciente passa a ser reposto por soluções cristalóides e colóides. A infusão de reposição é orientada pela monitorização dos parâmetros hemodinâmicos dos pacientes. Podemos coletar duas ou três unidades de sangue de um paciente adulto, sem efeitos colaterais de importância.
Durante a operação, o sangue do paciente permanece na sala de cirurgia, pronto para uso. Esta técnica permite a autotransfusão de sangue rico em hemácias e plaquetas, contendo todos os fatores de coagulação intactos.
Administração de antifibrinolíticos. Os agentes antifibrinolíticos, principalmente a aprotinina e o ácido tranexâmico podem contribuir significativamente para minimizar as perdas sanguíneas durante o per e o pós-operatório imediato e, desse modo, reduzir as necessidades de transfusões. O emprego da aprotinina reduz as perdas sanguíneas em cerca de 50-60%. Os resultados obtidos com o ácido tranexâmico são semelhantes [5].
Técnica Operatória. Um fator crítico na "cirurgia sem uso de sangue" é a natureza meticulosa da hemostasia necessária durante as dissecções cirúrgicas e o restante do procedimento operatório. O eletrocautério, o coagulador de argônio, o bisturi de micro-ondas e os agentes hemostáticos tópicos devem ser usados, de acordo com a escolha e a experiência do cirurgião. As perdas sanguíneas no campo operatório podem ser reduzidas a um mínimo com uma cuidadosa exposição cirúrgica, mesmo durante as re-operações.
Circuito da Perfusão. A equipe de perfusão deve ajustar o circuito habitualmente usado, para minimizar a hemodiluição do prime. O circuito da CEC pode ser adaptado para acomodar um prime pequeno, de cerca de 1.000 a 1.200 ml de cristalóides.
Prime Autólogo. O emprego do prime autólogo retrógrado para substituir a maior parte dos cristalóides do circuito é uma outra alternativa capaz de reduzir acentuadamente o grau de hemodiluição e manter um adequado transporte de oxigênio, durante a circulação extracorpórea.
Ultrafiltração (Hemoconcentração). A ultrafiltração deve ser considerada como um excelente complemento para remover o excesso de água administrado durante a coleção do sangue autólogo. Ambas, a ultrafiltração convencional ou a modificada, podem ser usadas com bons resultados. Com um ultrafiltro no circuito, ao final da operação o hematócrito pode alcançar a faixa dos 32-36%.
Hemostasia Cirúrgica. Após a saída de perfusão, uma meticulosa hemostasia é necessária. O sangue residual do oxigenador e do circuito é administrado ao paciente, para ajustar a função hemodinâmica e para aumentar o hematócrito. Os diuréticos podem ser usados mais liberalmente, para eliminar o excesso de água.
Anticoagulação. A administração da heparina e o seu efeito na coagulação devem ser cuidadosamente monitorizados durante o procedimento. A protamina deve ser administrada com cautela, na dose suficiente para neutralizar a heparina. A neutralização da heparina deve ser monitorizada pelo retorno do TCA aos valores basais.
Recuperação de células no trans-operatório. Sempre que estiver disponível, um método de recuperação das células vermelhas pode ser usado, como o emprego dos cell-savers. Sem um cell-saver, o sangue aspirado do campo operatório deve ser retornado ao circuito. O sangue residual do circuito, ao final da perfusão pode ser imediatamente reinfundido ao paciente, para ajustar a função hemodinâmica. Alternativamente o perfusato residual pode ser coletado em um cell-saver ou em bolsas coletoras, para re-infusão subseqüente, por via venosa.
O sangue autólogo coletado no início da cirurgia é administrado, conforme as necessidades, para substituir as perdas imediatas ou para elevar o hematócrito pós-perfusão.
ESTRATÉGIAS PÓS-OPERATÓRIAS
A monitorização pós-operatória criteriosa é um adjunto importante nos protocolos de eliminação do uso de sangue. O perfusato residual do circuito e o sangue autólogo são usados para repor as perdas sanguíneas, como na sala de operações, e para elevar o hematócrito [6].
O sangue coletado pela drenagem mediastínica também pode ser processado em um cell-saver, para reposição das hemácias ou pode, simplesmente, ser filtrado e reinfundido por via venosa.
Após a saída da unidade de terapia intensiva, os pacientes com hematócrito baixo podem ser submetidos ao mesmo regime de tratamento do pré-operatório, para tratar da anemia.
Uma equipe experiente pode conduzir praticamente todos os pacientes adultos através das operações cardíacas sem a necessidade de transfundir uma única unidade de sangue ou derivados.
1. Martin V, Farmer SL, Wren MN, Towler SCB et cols. The theory and practice of bloodless surgery. Transfusion ans Apheresis Science. 27:29-43, 2002.
2. Hardy JF, Bélisle S, Janvier G, Samama M. Reduction in requirements for allogeneic blood products: nonpharmacologic methods. Ann Thor Surg 62: 1935-1943, 1996.
3. Cormack JE, Groom RC. Hematocrit prediction and preservation for cardiopulmonary bypass. Perfusion Line - E-Journal. http://perfline.com/ejournal/jec0102.html
4. Reger TB, Roditski D. Bloodless Medicine and Surgery for patients having cardiac surgery. Crit Care Nurse. 21,4, August 2001.
5. Karski JM, Teasdale SJ, Norman P, Carroll J et cols. Prevention of bleeding after cardiopulmonary bypass with high-dose tranexamic acid. Double-blind, randomized clinical trial. J Thorac Cardiovasc Surg 110: 835-842, 1995.
6. Rosengart T, Debois W. Transfusion alternatives for Cardiac Surgery. Chapter 7: Alternatives to allogeneic blood transfusion. New York, 1998.
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